肝（胆）脾（胃）同调治验五则

肝（胆）脾（胃）同调是指因肝（胆）脾（胃）在病理变化时常常相互影响，故在论治时多将其共同调理的一种治法，包含肝脾同调、胆胃同调、肝胃同调、胆脾同调等。《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，后世医家在此治法的基础上多有发挥。如《临证指南医案》有“肝为起病之源，胃为传病之所”“醒胃必先制肝”“治肝不应，当取阳明”等论。可见肝（胆）脾（胃）之间的关系密切，临证常同治。现将笔者临证肝（胆）脾（胃）同调治验五则整理分享如下。

一、口苦案

牛某，男，43岁，2020年3月28日来诊。诉口干苦1年余，伴胃脘隐隐不舒，时恶心，心烦，夜眠差，纳可，二便正常。舌暗红，苔白，脉细滑。

方用柴胡温胆汤、封髓丹合瓜蒌牡蛎散加减：柴胡15克，黄芩10克，姜半夏10克，陈皮10克，茯苓15克，枳壳10克，竹茹15克，龙胆草3克，天花粉15克，黄柏10克，砂仁6克，生牡蛎（先煎）30克，炙甘草10克。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

服药5剂后，患者诉口干苦明显减轻，守上方加茵陈、石斛等，共进20剂后口干苦消失。

按：口苦多责胆火，本案迁延1年难愈，当有肝中相火浮越，且伤及脾胃，故出现恶心、胃脘不舒。柴胡温胆汤清胆火、和脾胃，封髓丹藏相火，瓜蒌牡蛎散以清肝生津。

二、胸痹案

杨某，女，43岁，2020年6月30日来诊。诉胸闷疼痛1月，伴胸背部疼痛，倦怠乏力，动则汗出，口苦，心烦，纳差，夜眠一般，二便正常。舌暗红，苔白中心微黄，舌下脉络迂曲，脉细滑。

方用升阳益胃汤合丹参饮加减：黄芪30克，党参12克，炒白术12克，黄连3克，法半夏10克，甘草6克，陈皮10克，茯苓15克，泽泻15克，防风10克，独活6克，羌活6克，柴胡10克，白芍10克，丹参15克，降香6克，砂仁（后下）6克，葛根15克，桑叶10克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

服药7剂后，患者诉胸痛未作。随访未再作。

按：胸痹病位多在上焦，常有实邪痹阻，如痰、瘀、热等。本案以胸闷痛为主症，以乏力、汗出、口苦、纳差为兼症，病位以中焦为主，当为肺气不足、肝郁脾虚、瘀痰阻络、虚实兼杂之证，故以丹参饮化瘀，升阳益胃汤益肺脾、疏肝和脾。

三、眩晕案

韩某，女，57岁，2020年6月30日来诊。诉头昏、头闷3年余，加重1周，伴精神困乏，胃脘嘈杂，时反酸，口干，夜眠可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。

方用《临证指南医案》中风篇包氏医案方加减肝胃同治：红参10克，茯苓15克，清半夏10克，白蒺藜15克，枸杞12克，菊花10克，海螵蛸15克，浙贝母6克，石斛10克。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

服药5剂后，患者诉头昏较前减轻，胃脘嘈杂、反酸亦明显减轻，但时觉腹胀，守上方加木香10克、砂仁6克。10天后，诉头昏、头闷遇劳累时有发作，但程度较前明显减轻，胃脘已无明显不适，夜眠差，守原方减去治胃脘不适的药，加枣仁、当归、白芍等养肝血之药。后随访头昏、头闷已愈。

按：眩晕一病，有从脾论治，有从肝论治，有肝脾（胃）同治。本案眩晕以胃脘不舒为主要兼证，但脉见沉象，精神疲乏，且反复发作，知是脾（胃）不足兼有肝肾不足之故，考虑用《临证指南医案》中风篇包氏医案方，以红参、茯苓、清半夏健脾和胃，以枸杞补肾，以白蒺藜、菊花平肝。

四、耳鸣案

赵某，女，42岁，2024年4月2日来诊。诉耳鸣2月余，伴耳部有闭气感，咳嗽、咳吐白痰、咽痒，口干苦，乏力，纳差，大便偏干。舌淡红，苔薄白，脉细弦。

方用小柴胡汤合升降散、止嗽散加减胆胃同治：柴胡15克，姜半夏12克，黄芩10克，党参10克，甘草6克，蝉蜕6克，僵蚕10克，姜黄10克，酒大黄3克，荆芥6克，白前10克，百部6克，陈皮10克，紫菀10克，木蝴蝶6克。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

5天后复诊，患者诉耳鸣基本消失，闭气感明显减轻，咳嗽止，精神可。故守原方减去止嗽散，先后合入通气散、宣痹汤、当归芍药散，共进15剂。随访耳鸣已愈，未再发作。

按：耳鸣证，有虚有实，亦有相间，实则多责胆、胃，虚则多责肝、脾、肾。本案耳鸣，先有外感之邪，复加内郁（胆胃）之气。初诊兼有咳嗽，表邪未解，故以小柴胡汤合止嗽散为主，合入升降散以升清气、降胃气。复诊表邪已解，故去止嗽散，合入通气散以行肝气，宣痹汤以祛邪郁，当归芍药散以调肝脾，故而取效。

五、脘痞案

王某，女，75岁，2024年1月2日来诊。诉胃脘痞满不舒甚则疼痛半年，加重1周。胃脘畏凉，恶心、口苦，心烦，纳差，头昏、头闷，夜眠差，二便正常。舌暗红，苔白，脉细滑。

方用四逆散合藿朴夏苓汤加减：柴胡10克，白芍15克，枳实7克，厚朴10克，木香10克，川楝子10克，黄芩10克，清半夏10克，藿香10克，豆蔻（后下）7克，山药20克，鸡内金10克，茯苓15克，甘草6克，干姜7克，延胡索10克，天麻10克，菊花10克，郁金10克。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

5天后复诊，患者诉胃脘痞满感明显减轻，疼痛未作，口苦减轻，不恶心，饮食增加。守上方微调续进21剂，胃脘无明显不适。

按：脘痞一症，多虚实寒热错杂，本案除寒热错杂外，兼有肝气郁滞、湿邪内阻。故以四逆散加行气之品解郁气，以藿朴夏苓汤化湿和胃，总以调和肝脾胆胃之剂为主。

提示：文章内容及配方仅为普及中医知识，仅供专业中医人士思路参考学习，不作为处方，不构成任何之建议、推荐或指引。如有需要请在医生的指导下辩证使用，请勿盲目试药。

文：陕西省商洛市中医医院：雷辉