作者贺娟 北京中医药大学
•《内经》经脉循行涉及上行性循行模式和十二经循环模式两种。从理论构建的完整性而言，两种模式无疑都是必要的，否则无法形成源自先天、补养于后天的生命生存方式。但二者的理论与临床价值有所差异。
•从人体重要类穴皆分布于四肢肘膝关节以下，且同类腧穴，无论阴经阳经，其发挥的作用具有相同或相近性来看，上行性循环模式在临床中亦发挥着重要作用，是经脉之气循行的基本模式。
在《黄帝内经》中，关于经脉循行涉及两种不同的模式：一种是《灵枢·本输》等论述的自四肢末端向胸腹、头面循行的模式，一般称之为“向心性循行”；一种是《灵枢·经脉》等论述的十二经阴阳交替、流注的模式，一般称之为“十二经循环”。对于这两种循行模式，多侧重从经脉理论形成时间的顺序来解释，认为向心性循行是经脉理论形成早期的产物，而十二经循环则是经脉理论形成后期、更为成熟与完善的产物，与经脉辨证具有更契合的关联性。因此，历代医家多重十二经循环模式，而向心性循行模式则处于被忽视的状态。同时，历代文献皆缺乏对《内经》两种经脉循行模式共存的深层涵义的解读。
经脉的向心性循行模式，更恰当的表述应是“上行性循行模式”，不仅在《内经》诸多关于经脉理论的重要篇章，如《灵枢·九针十二原》《灵枢·本输》《灵枢·根结》《灵枢·卫气》等皆有详细阐述，而且在此循行模式下形成的五腧穴、十二原穴、下合穴等理论，皆在临床发挥着不可替代的重要功能，远为十二经循环模式所不及。故简单地以其为经脉理论形成早期之产物来定位显然是不妥的。
从理论构建的完整性而言，两种模式无疑都是必要的，否则无法形成源自先天、补养于后天的生命生存方式。但二者的理论与临床价值，却应有所差异。从《内经》各篇表述内容来看，十二经循环模式在经脉理论上的完美性是显而易见的，亦具有一定临床意义。《灵枢·终始》之“泻者迎之，补者随之，知迎知随，气可令和”的迎随补泻法，应是按照十二经循环灌注的方向进行；其后文之“三刺则谷气至，谷气至而止”的论述，皆表明十二经所行水谷精气亦在治疗中发挥着重要作用。但从人体重要类穴，如五腧穴、八脉交会穴、十二原穴、下合穴等皆分布于四肢肘膝关节以下，且同类腧穴，无论阴经、阳经，其发挥的作用具有相同或相近性来看，上行性循环模式无疑在临床中发挥着更重要的作用，是经脉之气循行的基本模式。因此，后世以十二经循环流注作为经脉运行的基本模式是否妥当，需要进一步反思。
上行性循行模式及其哲学基础
《内经》之经脉上行性循行模式，即向心性循行模式，源自战国时期的医学帛书《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》。作为目前发现的最早的经脉理论文献，两部帛书记载的经脉循行方向即是自下而上，其中《足臂十一脉灸经》的十一条脉皆起于四肢，而《阴阳十一脉灸经》中向上走行的脉有九条。由此可知，形成这一循行模式的背景与基础是深厚的临床实践经验总结。同时，中国古代哲学的生命哲学特质，是形成这一模式的思想基础。
中国古代哲学具有鲜明的生命哲学特征
古代自然哲学的核心范畴，如道、德、中、和、神等，皆是围绕“生”“生命”“生机”等内涵展开，如关于道、德，《道德经》言：“道生之，德畜之，物形之，势成之。”《庄子》则言：“故形非道不生，生非德不明。”《易传》亦曰：“天地之大德曰生。”“道”是生命化生的本根，而“德”则是生命维系的行为。关于中、和，《中庸》曰：“中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”《国语》言：“和实生物，同则不继。以他平他谓之和，故能丰长而物归之。”“中”“和”皆是生命发生的根本。关于神，《荀子》言：“日月递炤，四时代御，阴阳大化，风雨博施，万物各得其和以生，各得其养以成，不见其事而见其功，夫是之谓神。”
同时，象思维作为中国古代典型的认知模式，以对生命的观察和模拟为主要方式。《周易》一书中的爻象、卦象的形象即取法生命之象，包括自然界动物、植物等。《易传·系辞下》言：“古者庖羲氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文，与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。”“鸟兽”指动物，“地之宜”则指草木的生长状态。所有生命的生长态势，皆是自下而上。草木之根在土地之内，逐渐向上生长延伸，故《素问·阴阳离合论》言：“天覆地载，万物方生，未出地者，命曰阴处，名曰阴中之阴；则出地者，命曰阴中之阳。”六十四卦爻位的分布，与现代排序方式的最大不同系自下而上计数，最下为初爻，再上为二爻，再上为三爻，最上为终爻，名曰“上爻”。“初”对应“终”，是时间概念；“上”对应“下”，是空间概念。故爻位的初、上包含着时间和方位上的双重寓意，不仅是对草木生长的抽象与模拟，亦包含着动物生长的趋势与规律。
上行性循行模式源自古代生命哲学之推演
上行性模式记载于《灵枢·九针十二原》等多篇经文，涉及十二正经，奇经之任、督脉等。
十二正经之上行性循行《灵枢·九针十二原》《灵枢·本输》《灵枢·根结》《灵枢·卫气》等关于十二经循行所用术语虽然不同，经脉的数目、循行的起止点亦有一定差异，但其自四肢末端走向头面与胸腹的方向皆是相同的。如《灵枢·九针十二原》用井、荥、输、经、合表达经脉之气由四肢末端发出，流向四肢近端，并逐渐从微弱到盛大、再汇合入大经的过程，言“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合。二十七气所行，皆在五腧也。”《灵枢·本输》细致描述了十一经（无手厥阴经）五腧穴的位置，即井穴皆位于四肢末端，而合穴皆位于肘膝关节，自下而上；《灵枢·根结》《素问·阴阳离合》论述足六经经脉之气的循行方向，则以“根结”表达，六经之“根”皆在足趾之端，而“结”皆在头面；《灵枢·卫气》则以“本标”的概念表达十二经脉循行之始终，其“本”在腕踝关节附近，其“标”则在头面部。显然，除《本输》篇取喻泉水的流动命名穴位之外，《根结》《卫气》篇所用术语之根、结、本、标，皆为表达草木生长的概念。“标”与“本”为相对的概念，《管子·霸言》有曰“大本而小标”，皆源自草木。因此，“根结”“标本”皆是借助于草木的生长，表达其起始与终结的属性。人在站立状态下，四肢末端在下、胸腹头身在上。由四肢末端向头身而行的经脉循行模式，与草木的生长状态是一致的。
奇经八脉之上行性循行奇经八脉亦是人体重要的经脉，根据《内经》的论述，除绕腰一周的带脉，循行起止不明确的阴、阳维脉，其他经脉的循行，亦皆体现着上行的特征。被后世誉为人体小周天的任、督二脉，即是遵循上行性循行模式。对二脉的循行起止，《灵枢·五音五味》描述为“冲脉任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海，其浮而外者，循腹右上行，会于咽喉”。《素问·骨空论》言：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目……督脉者，起于少腹，以下骨中央。女子入系廷孔……与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑，还出别下项。”关于任脉的起点，虽然两篇描述稍有不同，一言“胞中”，一言“中极之下”，但张介宾言“中极之下，即胞宫之所”。故有学者认为，二者实为一处，即女性的子宫。《难经·二十八难》则将督脉循行具体描述为“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额，至鼻柱，阳脉之海也”。二脉所起始的部位，皆在小腹部之女子胞中（男子当为精室之内），分别循腹部正中线、背部正中线和正中线两侧夹持而上行，是循行在胸腹部、更接近人体脏腑的经脉。冲脉的循行与分布较为广泛，但据《灵枢·五音五味》所言，其脉发于胞中，主干上行至唇，体现了上行性循行的特征，“冲脉任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海，其浮而外者，循腹右上行，会于咽喉，别而络唇口。”故《难经·二十八难》有云：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也。”阴阳跷脉的循行，亦是自下而上循行，“跷脉者，少阴之别，起于然骨之后。上内踝之上，直上循阴股，入阴，上循胸里，入缺盆，上出人迎之前，入九页，属目内眦，合于太阳、阳跷而上行，气并相还，则为濡目，气不荣则目不合”（《灵枢·脉度》）。对此，《难经·二十九难》曰：“阳跷脉者，起于跟中，循外踝上行，入风池也。阴跷脉者，亦起于跟中，循内踝上行，至咽喉，交贯冲脉。”关于奇经的作用，《难经·二十八难》言：“比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖。”以沟渠比拟十二经，以湖泊比拟奇经。元代滑伯仁则言：“盖以人之气血，常行于十二经脉，其诸经满溢，则流入奇经焉。”认为奇经八脉起着调节十二经气血的作用。但更本质的意义，应是任、督脉位于胸腹、头面之正中，其与脏腑的解剖位置及临床治疗关系更为密切，是对行经于四肢的十二经脉在治疗功能上的补充。
上行性循行所行之气为真气
真气是人体生命的本根之气，经脉上行性循行体现的即是真气的运行状态，可视为经脉自身本体之气，因此，具有更重要的临床治疗意义。真气布散于五脏则为五脏之气，“藏真散于肝……藏真通于心……藏真濡于脾……藏真高于肺……藏真下于肾”（《素问·平人气象论》），而散于经脉则为经脉之气，“真气者，经气也”（《素问·离合真邪论》）。因此，真气或原气是经脉之气的本质呈现。故《内经》以疾病发生源自邪气扰动，致经脉真气紊乱与散失为其病机，不仅部分篇章，如《素问·离合真邪论》《灵枢·刺节真邪》等，以真气与邪气对举，而且，大量经文阐述了真气与邪气的关系，“真气稽留，邪气居之也”（《灵枢·根结》），“新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕”（《灵枢·口问》）。而寿命的夭折亦源自真气散失、邪气留著，“数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也”（《灵枢·天年》），“以从为逆，荣卫散乱，真气已失，邪独内著，绝人长命”（《素问·离合真邪论》）。因此，调畅经脉真气是针刺治疗的重要目的，“是故工之用针也，知气之所在，而守其门户。明于调气……推其皮，盖其外门，真气乃存”（《灵枢·官能》），“夫疟之未发也，阴未并阳，阳未并阴，因而调之，真气得安，邪气乃亡”（《素问·疟论》）。
《内经》中真气的概念受西汉儒家元气思想的影响，发展至东汉演变为原气，并在《难经》相应出现原穴的概念。关于原穴的意义，《难经·八难》曰：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根。呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。”文中言“十二经脉者，皆系于生气之原”，那这种原气从何处获得呢？《难经·六十六难》又曰：“五脏俞者，三焦之所行，气之所留止也。三焦所行之俞为原者……脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。”十二经之原穴，是从三焦秉受肾间动气，即原气，三焦布达肾间原气至十二经脉的入口或通道。因此，原穴在疾病治疗中具有重要价值，“五藏有六府，六府有十二原，十二原出于四关，四关主治五藏”（《灵枢·九针十二原》）。一般认为“四关”即十二原穴分布的腕踝关节。因此，十二原穴可以视为由肾藏蓄的原气或真气通过三焦布散之处，从而使脏腑真气与经脉真气彼此融合灌注。
如果原穴作为人体真气或原气的接受通道，那如何定位五腧穴中的井穴的作用？《内经》关于井穴的认识包括“所出为井”（《灵枢·九针十二原》）与“冬取诸井诸输之分”（《灵枢·本输》），张介宾注曰：“脉气由此而出，如井泉之发，其气正深也。”中国中医科学院针灸研究所赵京生认为：“四时取穴各有不同，冬取五腧穴之井、输，考虑的是井穴为气血由体内出体表之处，在五腧穴中气源最甚。”因此，井穴亦可以认作本经真气发出之处，原穴则是接受与融通真气储藏之位——肾之真气的通道。原穴和井穴，虽然作为经脉之气发出的部位稍有不同，但作为根于下而升于上的经脉之气的起点，代表的本质含义是相同的。
十二经循环模式及其哲学基础
十二经循环流注的模式见于《灵枢·经脉》《灵枢·营气》《灵枢·营卫生会》等篇。其中，《灵枢·经脉》全面论述了十二经循行起止之部位、与脏腑的络属、各经所发病症等内容，系统而完备，对后世影响甚大，被视为是经脉理论成熟的标志性篇章。马莳《黄帝内经灵枢注证发微》注之言：“此篇言十二经之脉，故以经脉名篇。实学者习医之第一要义，不可不究心熟玩也……滑伯仁《十四经发挥》《针灸聚英》等书各本于此，但不若此篇尤详。凡《内经》全书之经络，皆自此而推之耳。”对本篇在后世针灸著作中的地位与影响作了总结概括，所言不虚。说明自元代滑伯仁已经开始重十二经循环模式。
十二经循环模式源自阴阳与五行哲学之规范
阴阳思想按照《灵枢·经脉》所言，十二经源自手太阴肺经，按照一阴一阳、一阳一阴的次第循环流注，体现着“阴阳相贯，如环无端”（《灵枢·营卫生会》）的关系。这种模式的构建，本身即契合着阴阳思想之互根互化，阴经之气为阳经之气发生的前提，而阳经之气又为阴经之气产生的基础。同时，如果将双手上举，则手足十二经呈现出“阴脉上行，阳脉下行”的规律，此正为天地阴阳之气升降交流的状态，如《素问·六微旨大论》之“天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”。亦是《易经》泰卦的像似。泰卦的构成为下乾上坤，即代表天的乾卦在下，代表地的坤卦在上，是对天地之气升降交流的抽象表达。故《灵枢·痈疽》言：“经脉留（流）行不止，与天同度，与地合纪。”王好古阐释为：“手之三阳从手走头，足之三阳从头走足，是高能接下也；足之三阴从足走腹，手之三阴从腹走手，是下能趋上也。故上下升降而为和。《易》曰：天道下济而光明，地道卑而上行。”
五行重土思想十二经脉循环的起点、终点皆在手太阴肺经，以手太阴肺经为十二经统帅，可能与肺主气的功能有关。但需注意的是，《灵枢·经脉》将肺经的起点定位于中焦，言“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口”，其寓意显然与五行重土思想有关。古代中国系农耕文明社会，五行观一直以“土”为核心，“先王以土与金、木、水、火杂，以成万物”（《国语·郑语》），“甘者，五味之本也；土者，五行之主也”（《春秋繁露·五行对》）。因此，在五行作为归类体系构建《内经》医学理论体系后，对脾胃中土之气的重视贯穿于《内经》理论的始终，重视脾土的内容涉及精气的化生、脏腑气机的运转、诊断与疾病预后等所有方面。
十二经循环流注所行之气为营气
《内经》明确十二经循环流注运行之气为后天水谷精微之气，即营气。《灵枢·经脉》言：“凡刺之理，经脉为始。营其所行，制其度量。内次五藏，外别六府……人始生，先成精，精成而脑髓生；骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙；皮肤坚而毛发长。谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”《灵枢·卫气》则曰：“其精气之行于经者，为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”《灵枢·营气》则以完全等同于《灵枢·经脉》的循行次第与模式，论述了营气的布散方式：“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外。精专者行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从太阴出注手阳明，上行注足阳明……下注肺中，复出太阴。此营气之所行也，逆顺之常也。”营气为水谷之气“精专”部分，发挥着灌养十二经脉之气的作用。十二经以井穴或原穴接受先天真气，但需要后天水谷之气的补益方可长盛不衰，因此，始于手足末端的十二经脉之真气或原气，又时刻接受源自中焦、布散于上焦肺的水谷精微之气（营气）的灌注，取象于草木之根位于地下、而灌溉之水来自天上，二者形成先天与后天、以后天补养先天的生命模式。（本文摘编自《北京中医药大学学报》2022年第45卷第6期，作者贺娟 北京中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）